Mediadores periférico del prurito.
Se admite que el prurito debido a enfermedades inflamatorias de la piel, es una consecuencia de la acción de mediadores farmacológicos pro inflamatorios.
Así tenemos: Histamina, serotonina, Sustancia P, Péptido opiáceos, Interleucina 1, Interleucina 2 y Triptasa.
Histamina: En piel, suele estar contenida en los gránulos de los mastocitos dérmicos. Provoca con facilidad taquifilaxia en la piel humana, por lo que no suele ser causa de un prurito prolongado. Sin embargo, si causa prurito tras una inyección intradérmica, mediada por receptores H1, no por H2. La acción pruritogena de la histamina, se puede ver favorecida por la Prostaglandinas E1 y E2, aunque la aspirina no alivia el prurito. Enfermedades asociadas son la urticaria aguda, crónica, las picaduras de insectos y la Mastocitosis. Los antihistamínicos H1, suelen ser eficaces. El papel de la histamina en la dermatitis atópica es mínimo, siendo poco efectivos los antihistamínicos tipo H1.
Serotonina: (5 hidroxitriptamina): es un pruritógeno débil, aunque simultaneamente con la PG E1, eproduce intenso prurito. El prurito de Colestasis es aliviado con antagonistas del receptos 5 HT, el ondasetron. La paroxetina también alivia el picor.
Sustancia P: Es un potente vasodilatador que activa a los mastocitos, no se acompaña de liberación de PG D2. La sustancia P es sintetizada en los cuerpos celulares de las neuronas C. La capsaicina derivado de la vainilla del chili, produce acción antipruriginosa por disminución de sustancia P.
Triptasa: Los mastocitos producen, triptasa y quimasa. La triptasa estimula las terminaciones nerviosas de la fibra C que a su vez estimula la Proteína C.
Prostaglandinas: Son productos de la transformación del ácido araquidónico, por parte de la ciclooxigenasa 1 ó 2. Por si mismo no son prurigénicas salvo por la histamina que liberan. La aspirina como inhibidor de la ciclooxigenasa no calma el picor salvo el de la policitemia vera, por acción que ejerce sobre las plaquetas mas que por las prostaglandinas. Los AINE son beneficios en algunos paciente VIH con prurito.
Citocinas: La interleucina 2, estimulado de los linfocitos, produce picor, no la IL1. Por eso en los tto para melanoma con IL2, produce intenso picor que no calma ni con AINE ni con antihistamínico, por eso se piensa que la histamina ni las PG intervienen en su origen.
Péptido opiáceos: Causan picor por acción periférica y central. La morfina causa intenso picor, que se calma con naloxona y doxepina ( potente antihistamínico H1)
Prurito en enfermedades cutáneas:
Dermatitis atópica: Es el síntoma principal. Tiene un componente importante central. Es frecuente observar que no guarda relación con la afectación cutánea, pero si con el sudor o las fibras elásticas. Solo son eficaces los antihistamínicos H1 con intensa acción sedante central y en ocasiones los opiáceos. No obstante se piensa que la IL 2 juega un papel importante en el picor de ahí los efectos de la ciclosporina y el tacrolimus.
Urticaria crónica: Se debe totalmente a la liberación de histamina. Es por ello que es la principal indicación de antihistamínicos no sedantes.
Prurito del anciano: Tras descarta enfermedad y medicación es probable que sea por la incapacidad de retención hídrica del estrato córneo por disminución de caramidas. Los antihistamínicos así como la cortisona oral o tópica no debe utilizarse en estos pacientes, solo hidratación.
Prurito del VIH: Por el cambio de los Linfocitos T, que no mejoran con los retrovirales. Hay que tratar las causas, que suele tener una enfermedad cutánea.
Enfermedades hepáticas: Por sales biliares se tratan con colestiramina o rifampicina y en ocasiones se piensa que puede ser central por mejora con opiáceos. Y con 5 HT.
Insuficiencia renal crónica: aunque suele tener sequedad de la piel, no se sabe muy bien el efecto que lo causa, piensa en aumento de mastocitos y en hiperfosfatemia por hiperparatiroidismo. El prurito renal es un marcador independiente de mortalidad en pacientes en hemodiálisis.
Prurito hematológicos: Déficit de hierro (causa prurito vaginal y anal).
Neoplasias: El picor no se relaciona con la infiltración. Las neoplasias digestivas causan intenso picor y curiosamente con afectación de palma y plantas, y el picor de los orificios nasales se asocia a tumores encefálicos. Enfermedad de hodking asocia el picor a mal pronostico.
Linfoma T: El prurito afecta a más del 60% de los pacientes con CTCL, con una mayor frecuencia e intensidad en los pacientes con enfermedad en etapa tardía, especialmente el síndrome de Sézary (> 90% de los pacientes) y la micosis fungoide foliculotrópica (MF). También se ha descrito una variante del síndrome de Sézary que se presenta con prurito generalizado y una enfermedad cutánea clínicamente evidente mínima o nula. El prurito reduce significativamente la calidad de vida en los pacientes con LCCT y se ha asociado con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad y muerte . El prurito no es frecuente en las leucemias.
Endocrino: Hipertiroidismo, en el hipo es poco frecuente. Es el primer síntomas en muchas ocasiones de diabetes. El prurito perianal y genital es mucho mas frecuente en diabetes. El helicobacter pylori también puede ser causa de rascado.
Fármacos: Cloroquina